CARIMBO DA
INSTITUIÇÃO
DE ENSINO
 Requisição  2012
Estudante: LIVIA AMABILLE ERNICA MOPRENO 3.035.580
RG 455486086
CPF
Data de Entrega na Escola
_____/_____/ 20____
Número do Lote Valor: R$ 14,70

 Requisição do Cartão BOM Escolar 2012
 Região Metropolitana de São Paulo - nº: 3.035.580
 Instituição: INSTITUTO DATA BRASIL DE EDUCACAO PROFISSIONAL (7711)
Curso: (4) Nível Técnico (Decreto Federal nº 5.154 - 23/07/2004)
Estudante: LIVIA AMABILLE ERNICA MOPRENO CPF:
RG: 455486086 Data Nasc.: 06/06/1995 Sexo: feminino
Mãe: DENICE APARECIDA ERNICA MORENO Pai: LEONCIO MORENO
Endereço:R.  TEREZINHA, 78 - JARDIM SANTA CLARA
Município: GUARULHOS CEP: 07123090
E-mail: livia_amabilli@hotmail.com Fone Res: 24460054 Fone Com:
Linha(s): 176  -  GUARULHOS (COCAIA/JARDIM ADRIANA) - SAO PAULO (METRO ARMENIA)
                 

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SOMENTE
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Não grampear
A foto será digitalizada


 

ANEXE:
  • Cópia do RG ou protocolo acompanhado da cópia da Certidão de Nascimento, ou RG escolar com foto emitido pela Secretaria de Estado da Educação acompanhado da Certidão de Nascimento;
  • Cópia do CPF (quando informado na requisição);
  • Cópia do comprovante de endereço com CEP atualizado (3 meses), em seu nome / responsável atualizado.
  • Declaração de que está cursando o ensino médio ou o certificado de conclusão do ensino médio.
  • ENTREGUE ESTE FORMULÁRIO EXCLUSIVAMENTE NA SUA INSTITUIÇÃO DE ENSINO.
    SOLICITAÇÃO / DECLARAÇÃO DO ESTUDANTE - 3.035.580
    Eu, LIVIA AMABILLE ERNICA MOPRENO, solicito a concessão do benefício para aquisição do passe escolar junto às empresas concessionárias, permissionárias ou autorizadas das Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo. Declaro que o passe escolar será por mim utilizado exclusivamente no trajeto Residência-Instituição de Ensino e vice-versa, e que tenho conhecimento de que o passe escolar é de uso pessoal e intransferível, não podendo ser cedido ou comercializado com terceiros. Tenho conhecimento ainda que a utilização do benefício está sujeita às normas estabelecidas pela EMTU/SP, por meio do Manual de Orientação à Instituição de Ensino e aos Estudantes/Professores-2012.
    USO EXCLUSIVO DA EMTU/SP
    REQUISIÇÃO DEVOLVIDA (17)  1ª vez _____/_____/_____   2ª vez _____/_____/_____ REQUISIÇÃO RETIDA (15)
     
     
    27-Falta pagamento 154-Empresa fora do trajeto Motivo:______________________
    101-Falta xerox do comprov.end. 155- Falta xerox do RG e do comp. endereço  
    121-Falta xerox do RG 172-Falta comprovante Curso de Pós-Grad. ____________________________
    142-Falta Declaração/Certif.EnsinoMédio 618-Ensino à distância  
    152-Requisição indevida Doc. gerado em 07/03/2012
    Autenticação Mecânica

     | 001-9 |
    00190.00009   02186.679250   63035.580180   9   52800000001470
    Local de Pagamento
    QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO
    Vencimento
    22/03/2012
    Cedente
    Emp.Metrop.Transp.Urb. S/A - EMTU/SP CGC: 58.518.069/0002-72
    Agência / Código Cedente
    1897-X / 020018-2
    Data Documento
    07/03/2012
    Número do Docto
    3035580
    Espécie Docto
    ND
    Aceite
    N
    Data Processamento
    24/04/2014
    Nosso Número
    21866792563035580
    Uso Banco
    Carteira
    18
    Espécie
    R$
    Quantidade
    X  
    Valor
     
    Valor do Documento
    R$ 14,70
    Texto de Responsabilidade do Cedente

    Não receber após 22/03/2012. Após vencimento preencher outro formulário.
    ATENÇÃO: CASO O PAGAMENTO EFETUADO SEJA INFERIOR A R$ 14,70 SUA REQUISIÇÃO NÃO SERÁ PROCESSADA.
    Acompanhe seu pedido no site.
    (+) Outros Acréscimos
     
    (-) Descontos/Abatimento
     
    (+) Mora/Multa
      
    (=) Valor Cobrado
     
    Sacado
      LIVIA AMABILLE ERNICA MOPRENO
      RG 455486086
      R.  TEREZINHA, 78 - JARDIM SANTA CLARA - GUARULHOS
    Sacador/Cedente
    Autenticação Mecânica / FICHA DE COMPENSAÇÃO